溫柔的陪伴

文：林育弘醫師 台北市李木生婦產科醫院副院長

近年來，雖然少子化，但因高齡產婦、高危險妊娠與產科疾病增加，使得產科成為高風險又辛苦的一門醫學。一般婦產科醫師，為了避免醫療上的風險以及方便性:加上現代人生得少又要生得好，母嬰安全成為首要課題，使得產婦進到醫院開始，就有一系列的所謂常規處置。一些造成產婦不便的措施，反而成了追求安全的藉口。但在已開發國家，追求自然的聲浪高漲，已經有相當多的學者呼籲：避免過多的醫療干預生產，回歸自然，追求人性化的生產。

在回歸自然的潮流，以及反思醫療的誤用與濫用下，人性化生產開始被討論；讓婦女在生產時有參與和自主權，且避免不必要的醫療措施。選擇較符合人性化生產的醫院待產，可以讓婦女感受更自然、健康且愉悅的生產經驗！

生產是自然的過程，但在西方產科醫學主導下，卻被視為病理現象。醫療系統把產婦當成病人，到醫院要穿上病人服，躺在病床上，產婦的自主性與心理需求根本不被注意。所謂人性化生產，就是尊重即將分娩的產婦，將其視為一個具有尊嚴以及能力的個體；而不是一個沒有感覺的生產機器，更不是一個承載嬰兒的容器。人性化的生產，也是意指著將待產的婦女以及其家人置於整個生產的中心，讓他們暸解並且對將發生的事件作決策。

在生產的過程中，躺在床上不得任意走動、常規性點滴注射、灌腸、剃毛、會陰切開、不得進食、用藥催生或引產、連續性電子胎兒監測……在台灣的醫療院所都被視為生產的常規作業流程。然而，世界衛生組織研究指出，在醫院中廣氾使用的醫療行為，不但有相當程度的危險性，而且對低風險的產婦沒有任何的益處，反倒會增加她們的不舒適。

懷孕以及生產並非疾病，而是生命過程中一件充滿喜悅的事。在分娩的過程中，對母親和嬰兒來說，安全的結果已不是問題，進一步要追求的應是，如何避免生產中產婦所不想要的，以及沒有正當理由的產科醫療干預。如此一來，方能把生產的主控權還給女人，創造出讓產婦安心、舒適又保有隱私及尊嚴的人性化生產環境

人性化生產準則

一、分娩自行啟動

二、待產過程自由移動

三、持續的待產支持

四、無例行性常規醫療措施

五、不用仰臥姿勢生產

六、產後母嬰不分離且不限制母乳哺餵機會

溫柔生產的意義

Wagner(2001)對溫柔生產的意義有進一步的說明，他認為溫柔生產的意義是在婦女生產時將產婦當作一個人，不是一個機器，也不是一個製造嬰兒的容器。另外一方面，尊重婦女是具有重要性的、是有價值的、是有決定權的人，確保產婦生產時的經驗是滿意的，它絕對是促使孕婦堅強，進而強健社會所不可或缺的。也就是說，讓婦女有參與權和自主權，且避免不必要的醫療措施。

美國推動的母嬰親善生產「十大黃金指標」，包括不建議剃毛、灌腸、禁食、降低會陰切開比例、待產婦女可以自由走動等。

而母嬰親善生產的目標與期望是：

‧了解產婦。

‧與醫護人員詳盡說明、充分溝通。

‧讓產婦了解即將進行的醫療行為。

‧因人因時而異，採取最適合個人生產的方法。

~~ 網路上，一位媽媽的心情 ~~

人性化生產

是北護談的那套嗎？台北護專資料很多

護理期刊也很多 但

一台多功能產台病床不能代表人性化

水中生產也不是

不剪會陰也不是

我期待的是貼心的照護過程

專業的醫護技能

~~ 網路上，另一位媽媽的心情 ~~

雖然老公對於我又想要換醫院這件事情很傷腦筋，但是，我能作的也只有請他跟我一起了解【我為什麼想要這樣作？】及【人性化生產、溫柔生產是甚麼？】

當然，我自己也一定會對這件事情認真、深入的了解之後，才作決定。

1. 因為無知，所以無畏懼

在自己經歷了不滿意的產檢經過，開始找尋期望的生產醫院、期望的產檢醫師，

才明白原來：因為無知，所以無畏。當你開始知道的越多，就會開始想要得到更好，想要得到更好，才會明白自己起初想得到的跟實際上能得到的相差如此遙遠。

2. 醫療的專業程度太高，使許多醫生具有高姿態，而同理心卻被漸漸忽略

穿著白袍的醫師，具有那麼多的專業知識，而病人、產婦需要得到的除了專業知識之外，還要良好的醫病關係。

3. 台灣的生產環境並沒有我當初想像的理想與人性化

人性化生產，是陪伴產婦並促進、激發產婦與生俱來的生產本能，在能順利生產過程中，避免因醫生忙碌或減短產程時間而採用催生、藥物、手術等不必要的措施。但是國內許多醫生聽到人性化生產、溫柔生產，會覺得那是過度被媒體及女性團體炒作的觀念而嗤之以鼻；甚至在孕婦想討論整個生產過程的計畫時產生抗拒，認為那是孕婦再挑戰醫生的專業權威。其實，想要人性化溫柔生產的我並不是不信任產檢醫生，而是希望透過生產計畫的討論，讓自己能掌握整個生產的過程並且願意正面的相信自己能順利度過產程。爸爸常常跟我說：自己的權益要靠自己爭取。既然，我已經知道並且追求著人性化、溫柔生產的經驗，那我就得靠自己的力量去尋覓最適合我的產檢醫生和生產醫院。這是一條辛苦的路，希望我身邊的人都能支持我！陪伴我！給我力量！

孕婦愈積極準備參與生產，選擇自己要什麼、不要什麼，愈能接受「生產是有風險的」，瞭解計劃也會有變化，並對她的生產負責。問題在於：孕婦有沒有被充分告知？可不可以有必要才做？台灣醫生對生產醫療化愈做愈多，可以理解，但不一定可以被接受，我們並非要求孕婦一定用哪一套來生，而是希望營造一個多元選擇的生產環境，由醫護人員提供充足的知識和協助，怎麼做由她決定。

更重要的是，懷孕生產需要花時間準備，從計劃懷孕開始，到思考自己想要一個什麼樣的生產並積極參與，這些也是台灣孕婦該做好的功課

在台灣，產前媽媽（準父母）教室的授課老師未有認證評鑑，教學品質良莠不齊，甚至常淪為廠商留資料、孕婦到處參加領贈品的場合。而且，台灣醫生沒有時間和孕婦好好談，她有哪些選擇，各有什麼優點和限制。產檢門診時間緊迫，每個人只能分配到5分鐘，醫生還要等她們一個個上檯、下檯和穿好衣服，剩下幾分鍾坐下來好好討論？等孕婦進醫院待產，產痛疼得她無法思考，任憑醫療人員想解釋各種醫療介入措施，她也聽不進去，大叫「你幫我決定就好！」生產時，醫護人員太急著幫忙孕婦生，用力壓她肚子，促使寶寶快速衝出來，但會陰還來不及伸展，反而容易造成厲害的裂傷。「台灣生得很急！孕婦需要醫護人員花時間協助，慢慢等她生。」多給孕婦一點時間，讓會陰有機會延展，就有可能不用挨剪刀。如果孕婦沒有要求，大部份醫生還是會選擇簡單、快速的產科常規作業模式來生。

過去醫療化的生產照護模式，謢理人員只需關心機器數字正不正常，孕婦喊痛幫她加藥就可走開。而發生羊水栓塞、肩難產，是醫生的惡夢、孕婦的悲劇。台灣每年有3～6位孕婦死於羊水栓塞，而肩難產的發生率約0.2～2％，可能會讓寶寶發生手臂神經受損、骨折甚至腦性痲痺的後遺症。台灣孕產婦死亡率介於十萬分之6～10，相當每年有20～30個孕婦死亡。所以，醫師擔心的是醫療糾紛。只要政府落實孕婦知的權利及自主性，並建立承擔生產風險的機制。一旦母嬰在生產過程發生永久性傷害，一律由政府的生育風險基金賠償。藉以減少孕婦與醫師（助產師）之間的對立，不讓醫生因為擔心醫療糾紛、可能的刑事訴訟與執照被吊銷，而採取防衛性醫療，以免生產過度醫療化並浪費了醫療資源。

生產計劃書(範例)

本人瞭解我们所有的要求是以我有正常的懷孕過程和生產為前提 我们也瞭解會有意料之外的狀況發生的可能 我們會非常感激您為了幫助我們達成希望所做的努力
請放心假如發生緊急的狀況 在充分的告知和討論 並給予適當的決策時間之後 我們會充分配合醫護人員的安排

這份計劃書將 和 醫師達成共識 請將它附在本人的入院資料上 並將本人的期望和我們的照護人員分享

l 住院的時程 我不要和我的伴侶分開

l 如果我有需要 請允許其他親友陪伴

l 不要灌腸和剃毛

l 穿著自家服裝

l 自由的進食及飲用液體

l 如果沒有胎兒窘迫的情形 不要裝設固定的胎兒監視器 請用聽診器代替

l 請不要使用任何的藥物

l 在非緊急的狀況下 請不要使用常規靜脈注射

l 自由地 下床移動 改變姿勢

l 請勿人為地幫我破水

l 調暗燈光 保持房間的安靜

l 用任何我自覺採取的方式生產

l 當胎頭出現在陰道口時 請讓我去碰觸他

l 請勿做會陰切開 請以會陰按摩代替

l 當寶寶出生時 請不要大聲地告訴我們寶寶的性別 我們希望他能安靜地來到世上 先聽到父母愛的呢喃

l 請馬上將寶寶放在母親身上做肌膚的接觸 並允許產檯餵奶

l 對寶寶必要的措施請在此時在母親身上進行

l 請等到臍帶停止跳動再由父或母剪斷

l 如有需要剖腹生產 請讓我的伴侶全程陪伴 請讓他在第一時間親手抱寶寶 並陪寶寶到嬰兒室

l 請勿幫寶寶洗澡 擦乾即可

l 非立即必要的措施請延緩到出生一小時之後 讓小家庭在寶寶最初的覺醒時間親密地認識彼此

l 請不要人為地協助胎盤的娩出

l 請讓我檢視胎盤

先謝謝大家在我們的寶寶出生的過程中給予支持與尊重 我們非常期待在此有美好的生產經驗

生產計畫書」讓生產更順利！

為了在優質的環境及照護品質下，擁有愉快的生產經驗，應該替自己及寶寶訂定「生產計畫書」。這是溫柔生產中不可或缺的一環。

因為準媽咪在面對生產時，心理難免忐忑不安，如果提早先有心理準備，或者已經規劃好生產過程了，那麼就可減輕待產時的緊張、擔憂及焦慮，且可以更有心理準備的面對一切。

「生產計畫書」是希望準媽咪能主動了解在生產過程中，需要知道和面對哪些狀況，並思考自己希望怎麼做，以及排除不想要的情形。準媽咪把這些想法更具體地整理出來後，再與醫護人員做詳細且友善的溝通，雙方達到共識後，彼此努力讓生產過程達到最美好的體驗。

★計畫一：問問自己想要怎樣的生產？

‧寶寶的生產方式？

‧在可能的情況下，可以儘量減少陰道檢查的次數嗎？

‧我的先生可以親自為寶寶斷臍嗎？

‧在產程中，若有任何的變化，需要修正我原本的計劃時，可以先跟我解釋，讓我更理解、免於擔心害怕嗎？

‧接生的醫生是誰？

‧什麼時候要去生產地點？

‧我的陪產人員是誰？

‧產房的護理人員是否和我面談過？待產時看到她可以更有安全感嗎？

‧我必須做哪些預備工作？

‧分娩時，如何做胎兒的心跳監測？

‧待產時，我可以自由、隨意地移動、行走和改變姿勢嗎？

‧生產時，我可以用什麼樣的姿勢來用力推擠胎兒呢？

‧我該如何用力推擠？

‧我想要使用會陰切開術或剃毛、灌腸嗎？

‧生產時可以拍照、攝影嗎？

‧我可以在產房哺育母乳嗎？

‧什麼時候可以從醫院回家？

孕婦應該在生產前即多加了解生產相關的知識，以及在產程中可能會遇到的狀況，以便列在生產計畫中，才能更容易與醫護人員溝通。

★計畫二：問問自己希望的感覺？

‧準媽咪和陪產人員(可能是先生、婆婆媽媽、姊妹，或專業陪產人員)共同討論哪些事情感覺很重要？例如以「收縮」代替「痛」這個有暗示性的字眼。

‧彼此的感覺和期待是否達成協議？

★計畫三：優先的考量順序

初步列出優先考量的選項。例如：

‧我最在意的是老公必須陪產，但醫院並不允許？

★計畫四：評估自己的狀況

針對自己所列出的選項：

‧是否實際可行的？

‧大部分選項是否會獲得生產醫護團隊的支持？

‧如果答案是沒有，那我可以接受嗎？或者是妥協？或者是再評估是否更換產檢醫院？

★計畫五：與接生醫師及助產照護小組溝通

‧簡單地列出妳的選項，在每次產檢時，與接生醫師、妳的專屬照護小組醫療團隊討論，並且強調這是在正常標準的生產情況下所設立的方案。

‧如果生產時發生危急的狀況，助產團隊將會如何面對和處理？

★計畫六：積極面對、溫和而理性的溝通

‧以溫和的口氣，表達妳所希望的生產計畫；而不是用強硬的語氣指示和命令醫護人員必須怎麼做。

‧在和諧的氣氛中互動，可以讓醫護團隊及產婦更有信心並且相互了解，而且也有助於達到期望中的生產經驗。

★計畫七：計畫是有彈性的

‧一個愉快的生產經驗是很重要的，但是產婦也要有確切的心理準備，了解這份生產計畫書的內容，是有彈性且可變通的。

‧若生產過程發生未預期的危險狀況時，必須依照胎兒或產婦當時的情況，接受必要的醫療措施；此時，胎兒或母體的安全狀況維持為第一優先，而無法顧及生產計畫中的內容及需求(例如產檯哺餵母乳等等)。

‧醫師會盡力達成孕婦的期望，但無法達成時，孕婦也會被告知為何計畫改變了？

關於「生產計畫書」的常見疑問

寫生產計畫書的目的？

現今婦女的生產經驗可能只有1、2次，應該好好的計畫！生產計畫是孕婦對於待產和生產的想法。孕婦擬訂生產計畫書可以讓照顧的人、醫師和助產人員，了解她對於生產過程的期望和觀念，也會更有安全感；不過，這不是命令別人一定要怎麼做，而是表達孕婦的期望。

孕婦擬生產計畫書有一個先決條件，就是計畫歸計畫，但是當生產發生危急狀況，必須有醫療的介入時，孕婦應了解計畫必須有所更改，以醫療為優先，以媽咪和寶寶的安全為重，但期望醫師可以也了解當時產婦擔心害怕的心情，能多加以解釋，並且安撫情緒。

寫生產計畫時的事先準備？

孕婦及另一半應了解生產的過程及一般程序，有充分的資訊後，兩人一起討論並寫下簡短扼要的項目，然後再與醫護人員溝通後，確定計畫書內容。

如果孕婦不知道如何表達自己的生產計畫項目，也可和生產醫院的醫護人員討論項目，或者參考已有的生產計畫書表格內容，以表達出屬於自己的生產計畫。

生產計畫書要和誰討論？以目前國內醫療環境來看，大多數的醫師都沒有充裕的時間來和您討論生產計畫書，因此生產計畫書能表達重點即可。

此外，在懷孕過程中，大約會有10〜12次的產前檢查，孕婦亦可藉此機會和醫師溝通內容。一般而言，在您進入產房待產時，您只需將生產計畫書交由待產室之護理人員，醫護人員會在母嬰均正常的情況之下，依照您所期待，完成您的生產計畫！

醫師是否會認為我在質疑他的專業？

大多數的醫護人員會對於孕婦的投入感到高興！花時間在生產計畫上是正確的，同時也幫助彼此的溝通，證明了這位孕婦有教育自己的熱忱，並主動參與懷孕與生產過程。您應以誠懇及溫和的口氣，和醫師討論您所希望的生產過程及內容，大部分的醫師會接受您的需求。

和醫護人員討論生產計畫的注意事項？

生產計畫書是孕婦表達對理想生產的期待，以下注意事項可幫助您的計畫能順利進行：讓醫護人員了解妳是有彈性的，在緊急狀況時需要他們為妳做些決定，也相信醫護團隊會讓妳和寶寶健康和安全！

記住！不是所有的事都會跟著妳的生產計畫進行的。

生產計畫是一個喜好的說明，不是一個合約，如果孕婦的想法改變或有新的想法出現，例如：麻醉的需要、陪產人員變更、母嬰同室或哺乳等，這些希望都應該會被尊重，所以還是可以依當時的情況而有所改變。

生產計畫因人而異？

每個人都有不同的文化背景與習慣，因此「生產計畫書」沒有固定模式，可根據個人的喜好加以修改，但一切以「母嬰均安」為最高原則。以產房環境來說，有人喜歡昏暗的燈光、居家的感覺，因為這樣能讓她感到自在、放鬆；但有人喜歡明亮、機器完備的感覺，因為這種高科技感讓她到放心，若強要她接受前者的環境，說不定她會沒安全感而覺得有壓力呢！此外，有人喜歡醫院有專業陪產員陪伴她度過產程；有人則認為不需要陪產員，因為不喜歡旁邊有人不斷叮嚀，尤其以有經驗的經產婦較常見。

所以生產計畫當然是因人而異，除非是安全考量，否則不要強迫產婦接受她不想要的方式，因此事先做好完善的溝通並取得共識是很重要的。

★結語★

「生產是正常、自然、健康的過程」！懷孕生產時，對女人來講是一生中很重要的階段，未來也關係到整個家庭的幸福及小孩的養育等工作。相信並肯定自己身為女性的本能，事先做好充足準備(例如上媽媽教室、多閱讀孕產相關知識)，充分地發揮您內在的智慧，就能做個聰明又有自信的媽咪！

要採取溫柔生產的方式，必須取得多方的共識才有利推行，包括醫護人員、產婦、準爸爸及其他有影響力的家屬，以免產婦與家人立場不同而爭吵，那就不妙了！