溫柔的陪伴

早產防治新知──淺談子宮頸長度

                                                         ◎撰文--馬偕紀念醫院婦產部主治醫師 張東曜

在台灣，早產的發生率大約8%，也就是說大約每12 個孕婦，即有一位會發
生早產。在過去，醫學界為了要預知那些媽媽容易發生早產，而能提早治療和給
予預防措施，因此根據孕婦的背景、健康狀況、過去史、產科史、和相關檢驗數
據，整理出很多的危險因子。譬如說低社經地位、其它內科疾病、曾多次流產、
曾早產、貧血、、、等等，林林總總，非常可觀。然而，由於這些危險因子太多，
不少孕婦多多少少都帶有一兩個危險因子，因此在妊娠期間常常非常焦慮，也不
知道該如何客觀評估自己現有的風險，以做為進一步醫療處置的參考。因此，有
些學者將這些危險因子編成量表，供醫護人員和孕婦本人評估早產風險之用，雖
然可以達到不錯的敏感度，但是偽陽性率總是偏高，亦無法將個人的早產風險予
以量化。所以，雖然可以做為了解孕婦的個案史之用，但是臨床應用的價值並不
高。

根據美國婦產科醫學會的建議，在現有預測早產的方法中，只有子宮頸長度
和一種名為fibronectin 的檢查比較有臨床應用的價值。其中，子宮頸長度須以陰
道超音波測量，fibronectin 則需以棉棒採集陰道內的分泌物。在台灣，超音波在
婦產科的使用非常普遍，因此，僅需觀念上的改變，經陰道測量子宮頸長度的推
廣和應用並不困難。至於fibronectin 的檢查則由於單價太高，市場打不開，沒有
廠商願意代理，因此並未引進台灣。即使如此，臨床上單靠子宮頸長度即有相當
好的預測能力。近年來，亦有論文比較兩者的預測能力，發現子宮頸長度的預測
能力高於fibronectin。因此，fibronectin 可能最後會被學界和市場淘汰。

在過去陰道超音波尚未發明的年代裡，婦產科醫師要知道子宮頸的變化只能
靠內診，以手指測量子宮頸變軟、變薄、和擴張的程度。經驗豐富的醫師雖然可
以單靠內診了解子宮頸的變化，但是比較主觀，也無法精密地量化。此外，由於
子宮頸是先變軟、變薄、再擴張，而在變薄的過程中，是由子宮頸內口開始向外
變化，而內診僅能觸及子宮頸外口，除非子宮頸已經擴張。因此，單靠內診並無
法得知子宮頸內口的變化，而錯失提早介入的時機。

在不過十餘年前我還在擔任住院醫師的時代裡，子宮頸閉鎖不全的診斷是建
立在孕婦的過去史上，一個孕婦如果曾經在第二孕程時（大約20 週前後），連續
流產或早產兩次或三次以上，即會給予子宮頸閉鎖不全的診斷，而在下一次懷孕
時的第二孕程的早期施予子宮頸環紮術。近年來，亦有學者認為子宮頸閉鎖不全
和早產並不是兩種不同的疾病，主張子宮頸閉鎖不全只是早產的一種形態而已。
在我看來，子宮頸閉鎖不全與否並不重要，是不是能避免早產比較重要。
所幸，無論是什麼原因引起早產，最後共同的表現都是子宮頸會開始變短。
因此，我們只要能監測子宮頸的變化，即能有效篩檢早產的高危險群，包括前述
的子宮頸閉鎖不全。即使有子宮頸閉鎖不全之虞，我們也希望在第一胎就能檢查
出來，而能及時介入，例如施予子宮頸環紮術。這一點對視生育為「選修」而非
「必修」的現代婦女而言，尤其重要。對現代夫妻而言，生育是何等重要的生涯
規劃，一定要盡全力讓生育一次就成功。

雖然醫學界對於是否所有的孕婦都應該在妊娠中期經陰道測量子宮頸長度
仍有爭議，但是對於子宮頸長度和早產的高度相關性則無爭議。由於很多子宮頸
長度在妊娠中期即變短的孕婦並沒有任何的症狀，因此我主張所有的孕婦都應該
在妊娠的20 至24 週之間接受一次陰道超音波檢查，以測量子宮頸的長度。根據
本人和其它馬偕醫院婦產部同仁於2001 年在台灣婦產科醫學會雜誌所發表的數
據，在20 至24 週之間，子宮頸長度的平均值是3.6 公分，一個標準差是0.8 公
分，子宮頸長度小於2 公分以下即定義為子宮頸過短（平均值減兩個標準差）。
我們隨後的分析亦証實早產的風險隨著子宮頸長度變短而緩慢增加，但在短於2
公分後，即會快速地增加，而變成早產的高危險群。

有些孕婦會質疑以陰道超音波測量子宮頸長度的必要性。的確，用腹部超音
波也可以看到子宮頸，但是受限於胎兒大小、胎位、和餘尿量，所以常常看不到。
若不論胎兒大小和胎位，用腹部超音波時膀胱內尿量要多才可能看得清楚，但是
尿量愈多，就愈會高估子宮頸長度。此外，從腹部看時，子宮頸較長者比較容易
看得清楚，子宮頸較短者則常常看不清楚。由於子宮頸長度過短者才是我們要篩
檢的早產高危險群，因此，以陰道超音波測量子宮頸長度才是最便捷、最正確的
做法，也可以順便確認孕婦最關心的是否有前置胎盤的問題。

如果以子宮頸是否過短來論斷孕婦是否一定會早產，則過於武斷。子宮頸長
度可以用來評估風險，但早產與否還有很多的因素。根據文獻，子宮頸過短對
32 週前的早產特別的敏感，但是週數愈大，敏感度就愈差，這是因為其它的病
因會開始出現，而非單憑子宮頸長度可以預測。然而，在臨床上，32 週以前的
早產，才是我們要降低早產兒死亡率和罹病率的主要目標，因為在32 週以後，
死亡率和罹病率都明顯地較低。因此，只要能有效延長妊娠週數到32 週以後，
即能降低早產兒的死亡率和罹病率。

根據文獻，妊娠囊大約在12 週時才會大到碰到子宮頸的內口，而子宮頸因
妊娠進展而開始變短也多在16 週之後。曾有文獻在妊娠11 至14 週時和妊娠22
至24 週時分別測量子宮頸長度，結果發現於妊娠11 至14 週時早產者和足月者
的子宮頸長度無明顯差別，但在妊娠22 至24 週時，早產者的子宮頸長度明顯地
偏短。因此，以子宮頸長度篩檢早產高危險群的最佳時機應是在妊娠的中期才對。
有些孕婦因曾早產且有子宮頸閉鎖不全之虞，而為是否接受子宮頸環紮術而
煩惱不已。曾有學者比較一律接受子宮頸環紮術者和定期追蹤子宮頸長度，待子
宮頸長度變短時才接受環紮術者，發現兩者的預後差不多，但後者只有一半的孕
婦需要接受子宮頸環紮術。

子宮頸長度亦可用於早產安胎或早產早期破水的孕婦。研究發現，因早產宮
縮或早產早期破水而住院的孕婦，若其子宮頸長度沒有變短，於七天內早產的機
會很小。若是子宮頸長度已明顯變短，則於七天內早產的機會就很大。這個發現
可以幫助我們決定是否要將孕婦轉送到有新生兒加護病房的醫院和是否給予孕
婦類固醇，以提高早產兒的肺成熟度和減少早產兒腦室出血的機會，為極可能的
早產做好準備。

此外，足月時，子宮頸長度亦可用於預測引產的成功機率。研究發現，如果
子宮頸長度小於2 公分，則多數孕婦可以在24 小時內順利生產。反之，引產前
子宮頸長度愈長，引產失敗而剖腹產的機會就愈高。
總之，愈來愈多的文獻說明子宮頸長度是一個極具臨床應用價值的重要參
數。我認為所有的孕婦在妊娠中期都應該經由陰道超音波測量子宮頸的長度，以
篩檢早產的高危險群。此外，子宮頸長度亦是早產宮縮或早產早期破水孕婦在臨
床處置上的重要依據。

（轉載自袋鼠媽媽我愛妳p85‐88）